臺南市政府辦理專業服務實施計畫等相關表單

一、特約單位資格
(一)  居家式長照機構
(二)  社區式長照機構
(三)  綜合式長照機構
(四)  老人福利機構
(五)  身心障礙福利機構
(六)  醫事機構
(七)  護理機構
(八)  社會工作師事務所

二、應備文件

(一)函文(以單位名義發文至臺南市政府社會局)
(二)臺南市政府社會局特約長期照顧專業服務契約書(一式四份)
(三)衛福部照管資訊平台服務提供單位使用權限申請表(一份)
(四)機構開業執照(法人設立許可)影本(一份)
(五)執業人員之「執業證照」正反面影本(一份)
(六)執業人員之「長照服務人員證明」正反面影本(一份)
(七)執業人員所屬職類之長期照顧專業課程-LevelⅡ及衛生福利部110年2月25日衛部顧字第1091963201號函公告長期照顧整合課程-LevelⅢ證書正反面影本(一份)

三、注意事項
(一)每份契約書請裝訂並蓋騎縫章。
(二)契約書第9頁之乙方與執行單位(共2處欄位)，須分別各自蓋有單位及負責人大小章。
(三)檢附文件倘為影本，請加蓋與正本相符及單位大小章。
(四)契約第3條「契約效期」之起日欄位請保留空白，勿填寫。
(五)社會工作師事務所僅得申請特約照顧組合CA08「個別化服務計畫(ISP)擬定與執行」項目。
(六)長期照顧輔具及居家無障礙環境改善評估服務，僅得由復健相關醫事機構特約提供。

四、符合資格之廠商，請備齊相關文件，以郵寄掛號或親自送交方式送達本局長期照顧管理中心辦理特約申請。

五、相關檔案詳如下方附件。