臺南市政府辦理專業服務實施計畫等相關表單

一、特約單位資格

(一)具醫事照護服務之居家式長照機構。

(二)具醫事照護服務之居家式服務之綜合式長照機構。

(三)醫療機構。

(四)醫事機構。

(五)護理機構。

(六)社會工作師事務所。

✽上述機構可特約服務項目請參閱「長期照顧特約管理辦法」附表一所載資訊。

二、特約應備文件

(一)函文(以單位名義發文至臺南市政府社會局) 。

(二)臺南市政府社會局特約長期照顧服務契約書(1式4份) 。

(三)衛福部照管資訊平台服務提供單位使用權限申請表(1份) 。

(四)機構開業執照(法人設立許可)影本(1份) 。

(五)專業服務執行人員之「執業證照」正反面影本(1份) 。

(六)專業服務執行人員之「長照服務人員證明」正反面影本(1份) 。

(七)專業服務執行人員所屬職類之長期照顧專業課程-LevelⅡ及衛生福利部110年2月25日衛部顧字第1091963201號函公告長期照顧整合課程-LevelⅢ證書正反面影本(1份)。

三、特約辦理注意事項

(一)每份契約書請正反面列印後，裝訂並蓋騎縫章。

(二)契約書第14頁之乙方與執行單位(共2處欄位)，須分別各自蓋有單位及負責人大小章。

(三)檢附文件倘為影本，請加蓋與正本相符及單位大小章。

(四)契約第3條「契約效期」之起始日欄位請保留空白，勿填寫。

(五)專業服務執行人員可執行之碼別(CB04需2種以上職類人力，方可特約)，請參閱衛生福利部長照專業服務手冊。

(六)另請詳閱「臺南市政府社會局長照專業服務工作手冊」以了解服務工作模式。

四、符合申請資格之單位，請備齊相關文件，以郵寄掛號或親自送交方式送達本局長期照顧管理中心辦理特約申請。

五、相關檔案詳如下方附件。