長期照顧服務機構業務負責人切結書

茲為擔任 ○○長期照顧服務機構 業務負責人一職，本人 確實無長期照顧服務機構設立標準第9條第1項各款規定不得擔任長期照顧服務機構業務負責人之情形；如有不實，本人願負一切責任。

此致

○○○政府

立切結書人： （簽名蓋章）

國民身分證統一編號：

戶籍地址：

通訊地址：

電話：

中 華 民 國 年 月 日

註：主管機關就本切結書內容，得依實際作業需要，自行調整運用。

切結書填寫應行注意事項

有下列情事之一者，不得擔任長照機構業務負責人：

有施打毒品、暴力犯罪、性騷擾、性侵害行為，經緩起訴處分或有罪判決確定。

曾犯詐欺、背信、侵占罪或貪污治罪條例之罪，經判處有期徒刑1年以上之刑確定。但受緩刑宣告或易科罰金執行完畢者，不在此限。

有長期照顧服務法第44條所定遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制長照服務使用者人身自由或其他侵害權益之行為，經查證屬實。

行為違法或不當，其情節影響長照服務使用者權益重大，經查證屬實。

二、依刑法第210條規定， 敬老8 91.5.15 40,000張 偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處5年以下有期徒刑。

三、依刑法第214條規定，明知為不實之事項，而使公務員登載於職務上所掌之公文書，足以生損害於公眾或他人者，處3年以下有期徒刑、拘役或500元以下罰金。