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日間托老--黑皮學園
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線上申請
臺南市政府社會局長期照顧管理中心長照服務申請方式
(一)
申請書下載
-
下載申請書
後傳真或郵寄。
注意事項:
1. 申請時須附上申請者之身分證正反面影本;若有身心障礙手冊或證明或低收、中低收入戶證明者,請一併附上。
2. 傳真或郵寄至臺南市政府社會局長期照顧管理中心
傳真電話:06-2986826
聯絡電話:06-2931232、06-2931233
地址:臺南市安平區中華西路二段315號6樓
臺南市政府社會局長期照顧管理中心收 (70847)
(二)
線上申請
- 填寫下方表單後,有專員會與您聯絡。
一、需要服務者基本資料
申請填寫日期:110年2月25日
「*」為必填選項。
*
姓名
*
出生日期
民國
請選擇
前
民國
年
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
*
國民身分證統一編號
*
電話
*
性別
請選擇
男
女
是否為原住民
是
否
*
目前之居住狀況
請選擇
獨居
固定與他人同住
輪流與他人同住
其他
*
通訊地址
台南市
請選擇
七股區
下營區
大內區
山上區
中西區
仁德區
六甲區
北門區
北區
左鎮區
永康區
玉井區
白河區
安平區
安定區
安南區
西港區
佳里區
官田區
東山區
東區
南化區
南區
後壁區
柳營區
將軍區
麻豆區
善化區
新化區
新市區
新營區
楠西區
學甲區
龍崎區
歸仁區
關廟區
鹽水區
(非本市居民請電洽申請)
戶籍地址
請選擇
台北市
基隆市
新北市
宜蘭縣
桃園縣
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
澎湖縣
屏東縣
台東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
常用語言
目前是否領有身心障礙者手冊或證明
請選擇
是
否
障別:
障礙程度:
請選擇
極重度
重度
中度
輕度
社會福利身分別
請選擇
一般戶老人
中低收入老人
低收入戶老人
一般戶身心障礙者
中低收入身心障礙者
低收入戶身心障礙者
其他
目前是否領有政府提供之
其它照顧補助費用
請選擇
是
否
目前是否就業中
請選擇
是
否
有就業意願
無就業意願
目前是否住在機構
請選擇
是
否
目前是否在最近三個月內有住院(含急診經驗)
請選擇
是
否
住院原因:
目前是否聘請看護幫忙照顧
請選擇
是
否
申請中
請選擇
本籍
外籍
是否罹患疾病
請選擇
是
否
疾病名稱:
欲申請服務種類
1.居家服務
2.日間照顧
3.家庭托顧
4.社區式照顧服務
5.專業服務
6.交通接送服務
7.輔具及居家無障礙改善服務
8.喘息服務
9.營養餐飲服務
10.機構服務
11.其他
二、代理人基本資料
*
姓名
國民身分證統一編號
*
電話
(H)
(O)
*
手機
*
與需要服務者的關係或身分
*
通訊地址
請選擇
台北市
基隆市
新北市
宜蘭縣
桃園縣
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
澎湖縣
屏東縣
台東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
三、主要聯絡人資料
同上
*
姓名
*
電話
(H)
(O)
*
手機
*
與需要服務者的關係或身分
*
通訊地址
請選擇
台北市
基隆市
新北市
宜蘭縣
桃園縣
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
澎湖縣
屏東縣
台東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
四、提供個人資料同意書(請擇一勾選)
為配合「我國長照照顧十年計畫」,本人同意
使用長期照顧服務期間提供個人資料,由臺南市政府社會局長期照顧管理中心自行或委託民間單位,進行長期照顧使用滿意度調查、需求調查等相關成效研究。
本人不同意前述相關事項
五、備註
六、服務中心轉介
受理申請單位
承辦人
電話
傳真
※
最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實;如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者,應負一切法律責任,並返還已支付之服務補助經費。
Copyright 2011 © Social affairs Bureau of Tainan City Goverment Long term care management center. All rights reserved. | 瀏覽人數: 1420690
電話:06-2931232 | 傳真:06-2986826 | 地址:臺南市安平區中華西路2段315號6樓 | 網站更新日期 2021-02-25|