喘息服務
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線上申請
臺南市政府社會局長期照顧管理中心長照服務申請方式

（一）申請書下載 - 下載申請書後傳真或郵寄。

  • 注意事項：
    1. 申請時須附上申請者之身分證正反面影本；若有身心障礙手冊或證明或低收、中低收入戶證明者，請一併附上。
    2. 傳真或郵寄至臺南市政府社會局長期照顧管理中心
  • 傳真電話：06-2986826
  • 聯絡電話：06-2931232、06-2931233
  • 地址：臺南市安平區中華西路二段315號6樓
  • 臺南市政府社會局長期照顧管理中心收 (70847)

（二）線上申請 - 填寫下方表單後，有專員會與您聯絡。
一、需要服務者基本資料
申請填寫日期：109年7月11日 「＊」為必填選項。
＊
＊ 出生日期 年
＊ 國民身分證統一編號
＊ 電話
＊ 性別
是否為原住民 是 否
＊ 目前之居住狀況
＊ 通訊地址 台南市
(非本市居民請電洽申請)
戶籍地址
常用語言
目前是否領有身心障礙者手冊或證明
社會福利身分別
目前是否領有政府提供之
其它照顧補助費用
目前是否就業中
目前是否住在機構
目前是否在最近三個月內有住院(含急診經驗)
目前是否聘請看護幫忙照顧
是否罹患疾病
欲申請服務種類
二、代理人基本資料
＊ 姓名
國民身分證統一編號
＊ 電話
(H)
(O)
＊ 手機
＊ 與需要服務者的關係或身分
＊ 通訊地址
三、主要聯絡人資料   同上
＊ 姓名
＊ 電話
(H)
(O)
＊ 手機
＊ 與需要服務者的關係或身分
＊ 通訊地址
四、提供個人資料同意書（請擇一勾選）
為配合「我國長照照顧十年計畫」，本人同意使用長期照顧服務期間提供個人資料，由臺南市政府社會局長期照顧管理中心自行或委託民間單位，進行長期照顧使用滿意度調查、需求調查等相關成效研究。
本人不同意前述相關事項
五、備註
六、服務中心轉介
受理申請單位
承辦人
電話
傳真
※ 最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實；如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者，應負一切法律責任，並返還已支付之服務補助經費。