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臺南市政府照顧服務管理中心長照服務申請方式

(一) 申請書下載 - 下載申請書後傳真或郵寄。

  • 注意事項
    • 申請時須附上申請者之身分證正反面影本;若有身心障礙手冊或證明或低收、中低收入戶證明者,請一併附上。
    • 傳真或郵寄至臺南市政府照顧服務管理中心
  • 傳真電話:06-2986826
  • 連絡電話:06-2931232、06-2931233
  • 地址:臺南市安平區中華西路二段315號6樓
  • 臺南市政府照顧服務管理中心收(70847)

(二) 線上申請-填寫下方表單後,有專員會與您聯絡。

一、需要服務者基本資料

申請填寫日期:107年10月17日 「*」為必填選項。
民國
1.平地原住民
2.山地原住民

(非本市居民請電洽申請)
1.居家服務 2.日間照顧 3.家庭托顧
4.居家喘息服務 5.機構喘息服務 6.居家護理
7.居家職能治療 8.居家物理治療 9.社區職能治療
10.社區物理治療 11.輔具購買、租借及居家無障礙環境改善
12.老人營養餐飲服務 13.交通接送服務 14.機構服務
15.密集性照護 16.其他

二、代理人基本資料

三、主要聯絡人資料   同上

四、提供個人資料同意書(請擇一勾選)

為配合「我國長照照顧十年計畫」,本人同意使用長期照顧服務期間提供個人資料,由臺南市政府照顧服務管理中心自行或委託民間單位,進行長期照顧使用滿意度調查、需求調查等相關成效研究。

本人不同意前述相關事項

※ 最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實;如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者,應負一切法律責任,並返還已支付之服務補助經費。