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線上申請
臺南市政府照顧服務管理中心長照服務申請方式

(一)申請書下載 - 下載申請書後傳真或郵寄。

  • 注意事項:
    1. 申請時須附上申請者之身分證正反面影本;若有身心障礙手冊或證明或低收、中低收入戶證明者,請一併附上。
    2. 傳真或郵寄至臺南市政府照顧服務管理中心
  • 傳真電話:06-2986826
  • 聯絡電話:06-2931232、06-2931233
  • 地址:臺南市安平區中華西路二段315號6樓
  • 臺南市政府照顧服務管理中心收 (70847)

(二)線上申請 - 填寫下方表單後,有專員會與您聯絡。

一、需要服務者基本資料
申請填寫日期:106年11月19日 「*」為必填選項。
出生日期
國民身分證統一編號
電話
性別
是否為原住民
1.平地原住民
2.山地原住民
目前之居住狀況
通訊地址 台南市
(非本市居民請電洽申請)
戶籍地址
常用語言
目前是否領有身心障礙者手冊或證明
社會福利身分別
目前是否領有政府提供之
其它照顧補助費用
目前是否就業中
目前是否住在機構
目前是否在最近三個月內有住院(含急診經驗)
目前是否聘請看護幫忙照顧
是否罹患疾病
欲申請服務種類
二、代理人基本資料
姓名
國民身分證統一編號
電話
(H)
(O)
手機
與需要服務者的關係或身分
通訊地址
三、主要聯絡人資料   同上
姓名
電話
(H)
(O)
手機
與需要服務者的關係或身分
通訊地址
四、提供個人資料同意書(請擇一勾選)
為配合「我國長照照顧十年計畫」,本人同意使用長期照顧服務期間提供個人資料,由臺南市政府照顧服務管理中心自行或委託民間單位,進行長期照顧使用滿意度調查、需求調查等相關成效研究。
本人不同意前述相關事項
最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實;如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者,應負一切法律責任,並返還已支付之服務補助經費。